Hospital Vera Cruz - Procedimento minimamente invasivo e seguro para o paciente

Procedimento minimamente invasivo e seguro para o paciente

23 Jun - Segurança do Paciente

A morte súbita responde por metade das mortes de pacientes com cardiopatia isquêmica e não isquêmica e disfunção ventricular esquerda grave. Dessas mortes, a imensa maioria é arritmogênica por TV ou FV. O Cardiodesfibrilador (CDI) é a pedra angular na prevenção de morte súbita em pacientes com risco de vida devido a arritmias com ou sem insuficiência cardíaca. Sua eficácia em redução da mortalidade já foi largamente comprovada em vários Estudos randomizados.

 

A despeito do imenso benefício já evidenciado em diversos estudos do implante do cardiodesfibrilador na prevenção de morte súbita, algumas complicações relevantes permanecem como um desafio à área de estimulação cardíaca tais como infecções do sítio cirúrgico, choque inapropriado e complicações decorrentes de alterações no  cabo-eletrodo de choque transvenoso do CDI. De acordo com Kleemann T et al a incidência de defeitos intrínsecos do cabo-eletrodo de desfibrilaçao pode atingir uma taxa de 20% em 10 anos, principalmente por defeitos relacionados ao isolante. As trocas desses cabo-eletrodos aumentam o risco de infecções, de interferências devido a contato entre os eletrodos dentro da cavidade cardíaca e a extração desses eletrodos corrompidos são associadas a elevadas taxas de morbi-mortalidade.

 

Pensando em solucionar algumas dessas complicações foi desenvolvido um CDI de implantação subcutânea (S-ICD), sem a necessidade de acesso venoso e fluoroscopia. Após os resultados do estudo de Burke et al o dispositivo foi aprovado pelo FDA. Alguns registros reforçam a segurança na sua indicação como o Registro Europeu EFFORTLESS, que evidencia que a maioria das indicações são em prevenção primária e isquêmicos, e, ainda altas taxas livre de complicações depois de 1 ano,  alta taxa de conversão aguda de TV/FV (Induzida), alta taxa de conversão de eventos espontâneos de TV/FV, muito baixa taxa terapia indevida e > 99% dos episódios detectados de FA/TSV na zona condicional foram corretamente discriminados.

 

Uma análise retrospectiva publicada na JAMA em 2016 (JAMA Cardiol. 2016;1(8):900-911. doi:10.1001/jamacardio.2016.2782

Published online September 7, 2016.) de 393 734 implantes de CDI comparou mortes, hospitalização e teste de miliar de desfibrilação entre S-ICD e CDI tranvenoso, os dados evidenciaram alta taxa de sucesso do teste de desfibrilação no S-ICD. Não houve diferença significativa entre as taxas de complicações intrahospitalares entre S-ICD, CDI câmara única e CDI câmara dupla. Os autores concluem que o uso do S-ICD tem aumentado rapidamente nos EUA com baixas taxas de complicações e altas taxas de sucesso do teste de desfibrilação mesmo em pacientes com um número alto de comorbidades.

               

A grande pergunta que fica é: podemos substituir o implante tradicional transvenoso pelo S-ICD? Tentando responder a essa pergunta está em andamento o PRAETORIAN trial (ClinicalTrials.gov - ID NCT01296022), randomizado, multicêntrico, em que pacientes com indicação classe I e IIa para CDI sem indicação de terapia antibradicardia e antitaquicardia(ATP) foram incluídos. Um total de 700 pacientes foram randomizados para CDI transvenoso e subcutâneo (1:1). O Estudo tem poder para testar a não inferioridade do S-ICD em relação ao endpoint primário de choque inapropriado e complicações relacionadas ao CDI. Após o estabelecimento da não inferioridade, análises estatísticas serão feitas para superioridade. O Endpoint secundário comparando parâmetros de eficácia de choque e mortalidade de pacientes serão realizados.

 

Apesar de excelentes resultados o S-ICD apresenta limitações que precisam ser levadas em consideração na hora da indicação, o dispositivo parece não ser uma boa opção naqueles pacientes que necessitam de terapia anti-bradicardia, ressincronização ou TV monomórfica que se beneficiariam de estimulação anti-taquicardia (ATP).

 

Sendo assim o S-ICD parece ser uma boa opção para a população pediátrica, adultos sem acesso vascular por obstrução ou infecção, pacientes em diálise permanente,  jovens com doenças elétricas em que muitas das vezes a primeira manifestação da doença é um morte súbita por TV polimórfica ou FV, tais como Síndrome de Brugada, QT longo, QT curto, Displasia arritmogênica do ventrículo direito e miocardiopatia hipertrófica.

 

Fonte: Dr. Erlison Kleber Martins, especialista em Eletrofisiologia e Estimulação Cardíaca e membro do corpo clínico HVC

Procedimento realizado no HVC em 13/06/20